DỊ  ỨNG  KHÁNG  SINH

Nguồn: Kimberly G Blumenthal, Jonny G Peter, Jason A Trubiano, Elizabeth J Phillip (2019), Antibiotic allergy, Lancet 2019; 393: 183-98

Kháng sinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng bao gồm sốc phản vệ, các phản ứng bất lợi nghiêm trọng ở da và cơ quan. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không biết hoặc không nhớ các phản ứng ở da không liên quan đến dị ứng thuốc, tương tác thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Mặc dù các phản ứng như vậy không nguy hiểm cho bệnh nhân, nhưng hiện nay chúng là mối đe dọa đối với sức khỏe cộng đồng. Việc gắn Nhãn dị ứng kháng sinh dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị ban đầu. Đặc biệt việc gắn nhãn dị ứng penicillin liên quan đến việc tăng sử dụng KS phổ rộng và các nhóm KS khác, dẫn đến tăng tác dụng phụ và đề kháng kháng sinh. Khi được phân tích lại, hầu hết các bệnh nhân được gắn nhãn dị ứng với penicillin không bị dị ứng. Do tầm quan trọng của dị ứng penicillin đối với sức khỏe cộng đồng, bài viết này cung cấp một cái nhìn toàn cầu về dịch tễ học, phân loại, cơ chế và quản lý dị ứng kháng sinh.

GIỚI THIỆU

Xác định Dị ứng không chính xác có thể dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, ảnh hưởng đến an toàn của bệnh nhân và sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, các trường hợp dị ứng đã được ghi nhận hiếm khi được đánh giá và can thiệp bởi nhân viên y tế. Những bệnh nhân có nguy cơ dị ứng thấp sẽ không cần sự can thiệp của bác sĩ chuyên khoa, và bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ được tư vấn để xét nghiệm chẩn đoán dị ứng và có sự can thiệp của BS chuyên khoa. Mặc dù một số chẩn đoán dị ứng là các xét nghiệm được phê duyệt bởi các cơ quan quản lý y tế, nhưng nhiều xét nghiệm cho việc chẩn đoán dị ứng thuốc qua trung gian miễn dịch vẫn đang được nghiên cứu. Trong bài này, chúng tôi cung cấp một cái nhìn toàn cầu về dị ứng kháng sinh, tập trung vào phân loại cập nhật, dịch tễ học, ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, chẩn đoán và quản lý. Chúng tôi cũng tư vấn các bước quan trọng cần thiết để xem xét việc gắn nhãn dị ứng penicillin nhưng không được kiểm chứng là mối đe dọa mới đối với các cá nhân và sức khỏe cộng đồng.

PHÂN LOẠI VÀ CƠ CHẾ

ADR bao gồm phản ứng không mong muốn xảy ra ở liều điều trị thông thường của thuốc và HSR là ADR thông qua trung gian miễn dịch. Ngày nay, phân loại ADR còn dựa vào cơ chế qua trung gian miễn dịch và không qua trung gian miễn dịch.(Hình 1). Loại phản ứng và mức độ ảnh hưởng có thể phụ thuộc vào liều thuốc và thời gian điều trị.

                            *: Phụ thuộc liều                                 Hình 1: Phân loại ADR

DỊCH TỄ HỌC

Phản ứng có hại của thuốc và phản ứng quá mẫn

ADRs chiếm hơn 3% trường hợp nhập viện và gây biến chứng trên 10–20% bệnh nhân nội trú. HSR do thuốc chiếm tới 20% ADR và được báo cáo trong khoảng 8% dân số. Phản ứng trên da, bao gồm phát ban và nổi mề đay, là HSR được báo cáo phổ biến nhất. Phản ứng dị ứng nghiêm trọng khởi phát nhanh hiếm khi được ghi nhận; tuy nhiên, sốc phản vệ chiếm 3% phản ứng dị ứng được ghi lại trong kho lưu trữ hồ sơ sức khỏe điện tử của Hoa Kỳ về dị ứng.

Các nghiên cứu ban đầu đã xác định kháng sinh, đặc biệt β-lactam, là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra HSR.Tuy nhiên, phản ứng dị ứng do kháng sinh rất dễ bị chẩn đoán nhầm vì phát ban có thể là triệu chứng của bệnh khác (ví dụ: nhiễm trùng do vi rút như Herpesviridae, hoặc vi khuẩn như Streptococcus pyogenes, và tương tác thuốc). Người bệnh được ghi nhận có tiền sử dị ứng thuốc trong hồ sơ bệnh án nhưng chưa được đánh giá lại, cũng có thể thông tin ghi nhận không chính xác sau khi xảy ra các phản ứng phi miễn dịch, chẳng hạn như triệu chứng bệnh đường tiêu hóa, đau đầu hoặc mệt mỏi.

Kháng sinh nhóm β-Lactams, bao gồm penicillin, cephalosporin, carbapenems và monobactam (hình 2) là những kháng sinh phổ biến nhất được báo cáo gây ra HSR. ADR do β-Lactam được ghi nhận trong 5–15% bệnh nhân. Phản ứng dị ứng do kháng sinh sulfatnamide được ghi nhận trong 2–10% trường hợp. Những bệnh nhân được cho là dị ứng với sulfa có thể đã có phản ứng trước đó với kháng sinh nhóm sulphonamide hoặc các thuốc sulphonamide không có hoạt tính kháng khuẩn, và đáng chú ý là không có phản ứng chéo giữa kháng sinh nhóm sulphonamide và thuốc sulphonamide không có hoạt tính kháng khuẩn. Kháng sinh nhóm sulfonamide có liên quan đến phát ban lành tính qua trung gian tế bào T và SCAR. Một phần ba các trường hợp được báo cáo về Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc được ghi lại trong hồ sơ bệnh án điện tử là do kháng sinh sulphonamide. Phản ứng dị ứng do các kháng sinh khác đáng chú ý là fluoroquinolones, macrolide, tetracycline và glycopeptides. Các nhóm kháng sinh này thường gây ra phản ứng dị ứng trên da, trong đó vancomycin là kháng sinh phổ biến nhất liên quan đến phản ứng dị ứng không qua trung gian IgE và lên đến 40% các trường hợp có liên quan đến hội chứng DRESS.

Kháng sinh β-Lactam

Penicillin lần đầu tiên được sử dụng rộng rãi vào những năm 1940, phản ứng dị ứng với thuốc ngay lập tức được báo cáo ngay sau đó. Các trường hợp phản ứng dị ứng penicilin được báo cáo bao gồm phản ứng khi tiêm, phản ứng giống như bệnh huyết thanh và phát ban khởi phát chậm qua trung gian tế bào T. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phản ứng dị ứng với penicillin xảy ra từ 0,5% đến 5.0%. Ngày nay, từ 5% đến 15% bệnh nhân ở các nước phát triển được ghi nhận dị ứng với penicillin. Aminopenicillin được ghi nhận là nguyên nhân phổ biến nhất gây phản ứng phát ban khởi phát chậm do thuốc và tương tác thuốc- virus, chúng thường gây ra các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE.

Tại Hoa Kỳ, ADR do cephalosporin được ghi nhận trong 1-2% và phát ban là phản ứng thường được báo cáo nhất. Việc sử dụng carbapenems không phổ biến trên toàn cầu và thường bị hạn chế bởi các chương trình quản lý kháng sinh. Do đó, số lượng ADR và HSR do carbapenems được báo cáo cơ bản thấp hơn đáng kể so với báo cáo từ penicillin và cephalosporin.

Phản ứng dị ứng do β-Lactam qua trung gian IgE

Mặc dù các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE không phải là hiếm ở những bệnh nhân điều trị bằng penicillin, nhưng sốc phản vệ rất hiếm (khoảng 0.001% đối với BN sử dụng đường tiêm và 0.0005% đối với BN sử dụng đường uống). HSR do penicilin qua trung gian IgE ngày nay ít xảy ra hơn so với trước đây và tỷ lệ sốc phản vệ do penicilin gây ra cũng đã giảm theo thời gian. Có một trường hợp phản ứng với amoxicilin gây tử vong ở Anh trong khoảng thời gian từ năm 1972 đến năm 2007.

Sự thay đổi về dịch tễ học của dị ứng penicillin qua trung gian IgE có thể là do công thức bào chế của thuốc mới ít gây dị ứng hơn và những thay đổi trong đường dùng. Ngày nay, kháng sinh penicillin thường được kê đơn bằng đường uống, chẳng hạn như trong điều trị bệnh viêm họng do vi khuẩn, viêm xoang, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, hoặc nhiễm trùng da và mô mềm. Ngoài đường uống, cephalosporin là kháng sinh hay sử dụng đường tiêm bắp (ví dụ, ceftriaxone) và đường tiêm TM (ví dụ: cefazolin, cefepime, ceftriaxone). Cefazolin được ghi nhận là nguyên nhân gây sốc phản vệ thường gặp ở các quốc gia thường xuyên sử dụng (Mỹ, Canada, Anh, Pháp, Úc, Nam Phi, Đông Nam Á và Nam Mỹ).

Phản ứng dị ứng khác do kháng sinh β-Lactam

Phản ứng dị ứng do β-lactam phổ biến nhất là phát ban khởi phát chậm, thường qua trung gian tế bào T. Kháng sinh β-Lactams cũng là nguyên nhân chính gây ra các phản ứng dị ứng giống như bệnh huyết thanh được ghi nhận là do cephalosporin, thường là cefaclor và penicilin, điển hình là khi điều trị bằng penicilin đường tiêm liều cao. Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (SCAR) là phản ứng dị ứng nghiêm trọng nhất không xảy ra tức thì và có thể do kháng sinh chiếm 1/4 đến 1/2 trường hợp. Một nghiên cứu gần đây tại Hoa Kỳ đã cho thấy hàng năm tỷ lệ trên một triệu dân là 8.61–9.69% trường hợp mắc Hội chứng Stevens-Johnson, 1.46–1.84% trường hợp mắc Hội chứng Stevens Johnson kèm hoại tử thượng bì nhiễm độc và 1.58– 2.26% trường hợp hoại tử thượng bì nhiễm độc. Bệnh nhân được ghi nhận SCAR liên quan đến kháng sinh thường được điều trị bằng nhiều loại kháng sinh tại thời điểm chẩn đoán. Aminopenicillin và cephalosporin thường gây ra SCAR nhưng mối liên quan với thuốc không rõ ràng. Một nghiên cứu tại Mỹ với 800.000 bệnh nhân sử dụng cephalosporin, có ba trường hợp xảy ra SCAR liên quan đến cephalosporin được ghi nhận, nhưng bệnh nhân cũng đang sử dụng các loại thuốc khác có thể gây ra SCAR.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Tần suất dị ứng thuốc được ghi nhận cao hơn ở phụ nữ, những người có nguồn gốc châu Âu, người trưởng thành và bệnh nhân nội trú. Tỷ lệ giới tính nữ chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu về báo cáo dị ứng thuốc, đặc biệt đối với dị ứng kháng sinh, tuy nhiên sự khác nhau về gới tính chưa được chứng minh ở trẻ em. Bệnh nhân có tổ tiên là người châu Âu được ghi nhận có nhiều báo cáo HSR qua trung gian IgE hơn. Có mối liên quan giữa yếu tố di truyền đối với nguy cơ xảy ra SCAR với các loại thuốc cụ thể trong cộng đồng người Trung quốc Hán Trung hoặc người Châu phi (bảng).

Người trưởng thành có báo cáo về dị ứng thuốc nhiều hơn do sử dụng thuốc nhiều hơn (tức là yếu tố nguy cơ dị ứng thuốc mạnh nhất). Gần 1/4 số bệnh nhân nhập viện có tiền sử ADR do kháng sinh được ghi trong bệnh án điện tử. Các trường hợp ghi nhận dị ứng penicillin và cephalosporin đều phổ biến hơn ở bệnh nhân nội trú và những bệnh nhân liên quan đến chăm sóc y tế liên tục so với bệnh nhân ngoại trú đến khám một lần. Trên thế giới, tỷ lệ dị ứng penicillin trong số bệnh nhân nhập viện dao động từ 6% (Hà Lan) đến 19% (Canada), mặc dù còn hạn chế từ dữ liệu của các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình.

Một tỷ lệ cao (23–35%) trường hợp dị ứng thuốc kháng sinh được ghi nhận ở bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân HIV / AIDS cũng có tần suất dị ứng thuốc cao (lên đến 1/4); Những bệnh nhân này có phản ứng dị ứng trên da do thuốc (bao gồm cả SCAR) gấp 10–100 lần so với những người không nhiễm HIV / AIDS, đặc biệt là do dùng kháng sinh nhóm sulphonamide. Hơn 10% bệnh nhân HIV được báo cáo dị ứng hoặc không dung nạp kháng sinh sulphonamide. Bệnh nhân bị xơ nang có tỷ lệ dị ứng kháng sinh cao hơn gấp ba lần so với người không bị xơ nang, và khoảng một phần ba số bệnh nhân xơ nang được ghi nhận dị ứng kháng sinh. Mặc dù tỷ lệ này có thể liên quan đến tương tác thuốc hoặc do bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh đường tiêm liều cao. Hầu hết các phản ứng dị ứng của BN xơ nang không qua trung gian IgE.

Hình 2. Cấu trúc của KS nhóm β-Lactams và phản ứng dị ứng chéo

NHÃN DỊ ỨNG KHÁNG SINH CHƯA ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LẠI

Hầu hết bệnh nhân được gắn nhãn dị ứng β-lactam không bị dị ứng.Việc gắn nhãn sai vì nhiều lý do. Đầu tiên, phản ứng ban đầu có thể không phải là dị ứng (có thể là không dung nạp, nhiễm siêu vi hoặc tương tác thuốc). Ngay cả khi phản ứng ban đầu là do miễn dịch, nó có thể không tái phát khi thử lại. Các phản ứng qua trung gian IgE đối với β-lactam có thể suy giảm theo thời gian. Khoảng 80% bệnh nhân dương tính với test da penicilin và 60% người dương tính tets da cephalosporin không còn nhạy cảm khi làm lại test da sau khoảng thời gian 10 và 5 năm. Nhiều trường hợp phản ứng dị ứng nhẹ khởi phát chậm qua trung gian tế bào T không xảy ra lại; do đó các phản ứng như vậy không được coi là phản ứng miễn dịch khi sử dụng thuốc.

Trong số những bệnh nhân nhập viện với tiền sử dị ứng penicilin được kiểm tra và thực hiện tets da, 95% không bị dị ứng và được gỡ bỏ nhãn dị ứng. Bệnh nhân ngoại trú có tiền sử dị ứng với penicilin cũng đã được ghi nhận phần lớn (> 98%) dung nạp với penicilin. Tuy nhiên, có sự khác biệt đáng chú ý trên toàn cầu về tần suất dị ứng với penicillin qua trung gian IgE. Mặc dù lý do có thể do mô hình kê đơn kháng sinh khác nhau, nhưng các lý do khác có thể được giải thích do sự khác biệt trong việc lựa chọn bệnh nhân hoặc sự khác biệt về nhân khẩu học và di truyền. Ví dụ, các nghiên cứu ở châu Âu ghi nhận dị ứng penicillin ở 18% –30% bệnh nhân được đánh giá, mặc dù dị ứng được ghi nhận có thể bao gồm chẩn đoán in-vitro.

Tỷ lệ bị dị ứng thật sự do β-lactam ở trẻ em thậm chí còn thấp hơn vì có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng bệnh phát ban do vi rút. Hầu hết trẻ em được ghi nhận dị ứng β-lactam ở Hoa Kỳ (76%) được xác định có nguy cơ dị ứng thấp. Các hướng dẫn điều trị ở trẻ em gần đây bao gồm phương pháp đánh giá amoxicillin one-step mà không cần test da trước đó và hơn 90% không có phản ứng xảy ra tức thì.

Mặc dù các test da đã được xác định không có ý nghĩa đối với kháng sinh không phải nhóm penicillin, nhưng trong 1 nghiên cứu ở Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng tets da với nồng độ không gây kích ứng và các quy trình đánh giá xác định 11% bệnh nhân và dưới 1% trong một nghiên cứu khác bị dị ứng với loại thuốc đã được khuyến cáo bởi các chuyên gia. Trong các nghiên cứu ở châu Âu, ít hơn 20% các báo cáo đã được xác nhận phản ứng dị ứng là chính xác.

ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC GẮN NHÃN DỊ ỨNG KHÁNG SINH

Đánh giá chính xác và lập hồ sơ về dị ứng kháng sinh chính là cơ sở để đảm bảo bệnh nhân không sử dụng thuốc mà họ bị dị ứng. Tuy nhiên, hầu hết các nhãn dị ứng đều không đúng và ít hơn 1% các trường hợp báo cáo dị ứng kháng sinh trên toàn cầu được kiểm tra lại bằng các phương pháp đánh giá dị ứng, bất chấp những hậu quả tiêu cực đã biết của việc gắn sai nhãn dị ứng đối với bệnh nhân, hệ thống chăm sóc sức khỏe và cộng đồng

Ảnh hưởng đến bệnh nhân

Những bệnh nhân được ghi nhận dị ứng với penicilin được chỉ định  kháng sinh thay thế có phổ rộng hơn và có hiệu quả thấp hơn hoặc tăng tác dụng phụ, chẳng hạn như vancomycin, clindamycin, gentamicin và fluoroquinolon. Ở Canada, bệnh nhân nội trú được gắn nhãn dị ứng β-lactam có nguy cơ bị các tác dụng phụ tăng gấp ba lần so với những bệnh nhân không được ghi nhận dị ứng β-lactam.

Ảnh hưởng đến phác đồ điều trị các bệnh nhiễm trùng

Dị ứng kháng sinh có tác động mạnh mẽ đến phác đồ điều trị các bệnh nhiễm trùng. CDC Hoa Kỳ coi nhiễm trùng do C difficile là mối đe dọa khẩn cấp đối với sức khỏe cộng đồng với hơn nửa triệu trường hợp mắc hàng năm. Tỷ lệ bệnh này tăng 23% ở những bệnh nhân Hoa Kỳ nhập viện với nhãn dị ứng penicillin so với những bệnh nhân không có nhãn dị ứng penicillin. Ở Anh, bệnh nhân dị ứng penicillin có tỷ lệ nhiễm C difficile tăng 26% so với các yếu tố nguy cơ khác. Việc tăng hơn 1/3 nguy cơ nhiễm C difficile ở những bệnh nhân bị dị ứng với penicilin là do sử dụng kháng sinh thay thế β-lactam, với việc sử dụng fluoroquinolon gây tăng 10% nguy cơ.

Nhiễm trùng vết mổ, chiếm gần ½ số ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe và dẫn đến hậu quả nặng nề cho bệnh nhân. Khi bệnh nhân có nhãn dị ứng với penicilin bị nhiễm trùng vết mổ, việc lựa chọn kháng sinh dự phòng có thể là nguyên nhân. Trong hầu hết các thủ thuật phẫu thuật, cefazolin hoặc cefoxitin là những kháng sinh được khuyến cáo. Đối với những bệnh nhân được báo cáo dị ứng với penicilin trước đó, các kháng sinh không phải β-lactam như clindamycin, vancomycin hoặc teicoplanin thường được sử dụng, mặc dù phản ứng dị ứng chéo giữa penicilin và cefazolin ở những bệnh nhân bị dị ứng qua trung gian IgE chưa được chứng minh (hình 2). Ở Hoa Kỳ, trong số 8385 bệnh nhân sau phẫu thuật được gắn nhãn dị ứng penicillin làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ lên 50% so với những bệnh nhân không có nhãn dị ứng penicillin do sự lựa chọn KS hoặc thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng. Các kháng sinh thay thế như clindamycin và vancomycin cũng có thể gây ra các hậu quả tiêu cực khác, bao gồm nhiễm trùng C difficile sau phẫu thuật và các phản ứng không qua trung gian IgE, ngay cả khi được sử dụng rất ít.

Ảnh hưởng đến đề kháng kháng sinh

Mỗi năm ở Hoa Kỳ, ít nhất 2 triệu người bị nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh, gây ra ít nhất 50.000 người Mỹ và châu Âu tử vong hàng năm. Một báo cáo của Anh dự đoán rằng 10 triệu người trên toàn cầu có thể chết vì đề kháng kháng sinh vào năm 2050. Một số vi khuẩn kháng thuốc phổ biến nhất bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và Enterococci kháng vancomycin (VRE). Một nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ nhiễm MRSA tăng 14% và tỷ lệ nhiễm VRE tăng 30% ở bệnh nhân nội trú đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin so với những bệnh nhân không có nhãn dị ứng penicillin. Một nghiên cứu ở Anh đã xác định rằng gắn nhãn dị ứng penicillin làm tăng 69% tỷ lệ mắc MRSA và tăng 55% nguy cơ là do sử dụng kháng sinh thay thế β-lactam.

Một trong những can thiệp được khuyến cáo để ngăn ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh là cải thiện việc kê đơn và quản lý kháng sinh, bao gồm đánh giá dị ứng penicillin. Các hướng dẫn điều trị đã khuyến cáo đánh giá dị ứng penicillin như một phần của các can thiệp quản lý kháng sinh.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP NGHI NGỜ PHẢN ỨNG QUÁ MẪN

Việc đánh giá bệnh nhân dị ứng kháng sinh bắt đầu với việc khai thác tiền sử dị ứng bao gồm các chi tiết về triệu chứng, thời gian phản ứng, thời gian kể từ khi phản ứng, điều trị và những lần sử dụng thuốc có liên quan. Khi tìm được mối liên quan, hãy xem xét các chi tiết như mô tả phát ban, hình ảnh và kết quả sinh thiết; danh sách thuốc dùng đồng thời; chẩn đoán; kết quả xét nghiệm; và thu thập các chi tiết hình ảnh khác.

Mặc dù phần lớn bác sĩ chuyên khoa dị ứng đồng ý về các đặc điểm tiền sử quan trọng này, các công cụ hỗ trợ hạn chế việc gắn nhãn dị ứng thuốc đã được phát triển, kiểm định và xác nhận. Hơn nữa, các công cụ này được sử dụng rộng rãi bởi các chuyên gia, mặc dù cần có một công cụ cảnh báo các tín hiệu rủi ro thấp và rủi ro cao từ tiền sử của BN (hình 3). Các công cụ ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc nhằm hỗ trợ các bác sĩ trong việc điều trị cho bệnh nhân nội trú và cho bệnh nhân trước phẫu thuật do dược sĩ thực hiện

Hình 3. Phân tầng nguy cơ về dị ứng khi khai thác thông tin của bệnh nhân

Các nguy cơ có thể phản ứng dị ứng qua trung gian IgE

Những bệnh nhân có tiền sử ghi nhận các phản ứng dị ứng tức thời và có khả năng qua trung gian IgE có thể được đánh giá sâu hơn (hình 4). Mặc dù việc đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ này là có thể được thực hiện bởi những người không phải là bác sĩ chuyên khoa, những bệnh nhân có phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra tức thì hoặc chậm phải được đánh giá bởi chuyên gia, chẳng hạn như bác sĩ dị ứng hoặc bác sĩ da liễu. Đối với các phản ứng qua trung gian IgE, có thể được đánh giá bằng test da (hình 4). Thử nghiệm test kháng sinh trên da cho các phản ứng xảy ra tức thì sử dụng cả phương pháp ngoài da (ví dụ như lẩy da) và test nội bì (nếu phương pháp test lẩy da là âm tính). Đối với test da penicillin, thuốc tiêm penicilloyl-polysine được sử dụng để xác định kháng nguyên (còn được gọi là PPL) và có sẵn dưới dạng PRE-PEN hoặc Diater DAP-kit. Phương pháp test da để tìm thuốc và kháng nguyên được thực hiện và so sánh với đối chứng dương tính (histamine phosphat) và đối chứng âm tính (nước muối thông thường). Test da Penicillin  đã được thực hiện thành công bởi bác sĩ nội khoa, bác sĩ bệnh truyền nhiễm và dược sĩ, phần lớn ở những bệnh nhân có kiểu hình dị ứng không nghiêm trọng.

Test da để đánh giá phản ứng dị ứng tức thời với kháng sinh không phải là penicillin thường sử dụng nồng độ không gây kích ứng. Các loại kháng sinh thường gây ra các phản ứng không qua trung gian IgE, như fluoroquinolon và vancomycin gây ra sự phóng thích trực tiếp các chất trung gian từ tế bào mast khiến test da không có ý nghĩa.

Phương pháp thử thuốc được thực hiện khi sử dụng cho BN một liều điều trị của thuốc nghi ngờ dưới sự giám sát của nhân viên y tế là tiêu chuẩn hiện hành để loại trừ dị ứng qua trung gian IgE. Phương pháp đánh giá thường được thực hiện bằng cách sử dụng liều thuốc tăng dần trong một, hai hoặc ba lần và 30–60 phút giữa các lần sử dụng. Một phương pháp phổ biến để loại trừ dị ứng penicillin qua trung gian IgE là đánh giá amoxicillin two- step, ví dụ dùng 50 mg amoxicillin bằng đường uống với thời gian quan sát từ 30-60 phút. Nếu không có phản ứng, thì dùng tiếp 500 mg đường uống với khoảng thời gian quan sát từ 60–90 phút. Phương pháp đánh giá amoxicillin one- step phổ biến đối với những bệnh nhân có nguy cơ dị ứng thấp chỉ đơn giản là dùng 250–500 mg amoxicillin cho bệnh nhân và quan sát họ trong 60–120 phút. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị dị ứng qua trung gian IgE, nên test da trước khi thử thuốc. Phối hợp tets da và thử thuốc có độ đặc hiệu hơn 99% để loại trừ dị ứng penicillin qua trung gian IgE.

Phản ứng dị ứng chéo giữa các kháng sinh nhóm β-lactam đã được ghi nhận cho HSR qua trung gian IgE (hình 2). Các dạng bào chế của cephalosporin ban đầu có khả năng bị nhiễm penicillin, dẫn đến ước tính cao về phản ứng chéo β-lactam (10%). Mặc dù tỷ lệ phản ứng chéo hiện nay được tính là thấp hơn những ước tính ban đầu (2%). Ở Châu Âu đã ghi nhận tỷ lệ phản ứng dị ứng chéo cao giữa các β-lactam bằng phương pháp test da, được dự đoán bởi sự tương đồng trong cấu trúc phân tử thuốc.

Các xét nghiệm có thể phân biệt phản ứng không qua trung gian IgE với phản ứng qua trung gian IgE. Nếu nồng độ tryptase của tế bào mast tăng cao, có thể xảy ra cơ chế qua trung gian IgE (chứ không phải là nonIgE) (bảng).

Khi cơ chế qua trung gian IgE bị loại trừ, việc sử dụng kháng sinh được coi là an toàn; tuy nhiên, một dữ liệu vẫn còn hạn chế. Mặc dù đánh giá dị ứng IgE âm tính, khoảng 3% bệnh nhân người lớn và tới 10% bệnh nhân trẻ em có thể có một đợt phát ban lành tính, chậm, có thể do qua trung gian Tcell. Tuy nhiên, những phản ứng này được coi là gần với tỷ lệ mắc trong dân số nói chung. Mặc dù một số nhà dị ứng học ủng hộ phương pháp đánh giá bằng cách uống thuốc nhiều lần kéo dài 3, 5 hoặc 7 ngày để đảm bảo không có bằng chứng về phản ứng quá mẫn khởi phát chậm, các chương trình quản lý kháng sinh khuyến cáo là thận trọng đối với việc sử dụng kháng sinh không cần thiết. Do đó, các phương pháp dùng nhiều thuốc kéo dài chỉ cần áp dụng cho những bệnh nhân được lựa chọn một cách cẩn thận.

Khi dị ứng qua trung gian IgE được xác định bằng test da hoặc phương pháp thử thuốc, bệnh nhân chỉ có thể được sử dụng thuốc gây dị ứng bằng cách “kích hoạt sự dung nạp” hoặc “giải mẫn cảm” (phụ lục). Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng qua trung gian IgE cao (ví dụ, phản ứng dị ứng tức thì nghiêm trọng hoặc tái phát), hoặc trong các tình huống sốc phản vệ ở những BN đặc biệt (ví dụ, những người bệnh mạch vành, rối loạn chức năng hô hấp, mang thai), các thủ thuật giải mẫn cảm có thể được sử dụng mà không cần test da. Thủ thuật giải mẫn cảm được khuyến cáo trong trường hợp phải chỉ định kháng sinh nhóm β-lactam khi các thuốc thay thế có hiệu quả kém hơn (ví dụ: viêm nội tâm mạc hoặc nk huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc streptococcal hay enterococcal, bệnh giang mai trong thai kỳ

Hình 4. Chẩn đoán dị ứng kháng sinh

CHIẾN LƯỢC HÀNH ĐỘNG TOÀN CẦU

Mặc dù đánh giá dị ứng penicillin được nhiều tổ chức chuyên môn công nhận là quan trọng, nhưng không có quy trình chuẩn nào để đánh giá hoặc các tài liệu về dị ứng penicillin. Tuy nhiên, hiện nay một cách tiếp cận có hệ thống để loại bỏ nhãn dị ứng penicillin đã được khuyến cáo.

Chiến lược toàn cầu về đánh giá dị ứng với penicillin phải được triển khai để cải thiện chất lượng và đảm bảo an toàn bệnh nhân được ghi nhận dị ứng penicillin. Sự can thiệp đơn giản nhất là một hệ thống toàn cầu ghi nhận tiểu sử dị ứng thuốc của BN nhằm xây dựng dữ liệu và xác định bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin cần được đánh giá chuyên sâu hơn. Hầu hết bệnh nhân sẽ mô tả các đặc điểm có nguy cơ dị ứng thấp (Hình 3). Những bệnh nhân có nguy cơ thấp sẽ được gỡ bỏ nhãn dị ứng bằng các phương pháp đánh giá trực tiếp. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị dị ứng qua trung gian IgE, việc gỡ bỏ nhãn dị ứng sẽ được thực hiện bằng phương pháp test da, sau đó là phương pháp thử thuốc đối với những người có kết quả tets da âm tính.

Do có một số lượng lớn bệnh nhân được ghi nhận dị ứng penicillin, các chương trình đánh giá phải ưu tiên những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, trước phẫu thuật hoặc nhiễm khuẩn nặng và sử dụng các phương pháp đánh giá khác nhau như khai thác tiền sử, đánh giá trực tiếp và Test da. Đối với BN điều trị nội trú phương pháp test da kém hiệu quả hơn so với phương pháp thử thuốc, trong khi đó đối với BN trước phẫu thuật, tets da có thể có ý nghĩa hơn. Sử dụng các hướng dẫn điều trị, các bảng câu hỏi, hệ thống điện tử hỗ trợ ra quyết định lâm sàng cho bệnh nhân bị dị ứng βlactam, một vài trường hợp có thể xem xét việc sử dụng cephalosporin cho bệnh nhân được báo cáo dị ứng với penicillin (hình 5).

Mặc dù các bác sĩ chuyên khoa dị ứng có kiến thức để đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ dị ứng thuốc, nhưng vẫn chưa có đủ các biện pháp để hỗ trợ. Một phần tư các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ không có cơ sở xét nghiệm nào ở địa phương về dị ứng kháng sinh, tương tự ở Úc và New Zealand. Ở Anh, thời gian chờ đợi để gặp bác sĩ dị ứng là hơn 3 tháng. Đánh giá dị ứng với penicilin ở BN có nguy cơ thấp có thể được thực hiện bởi các BS chuyên khoa khác, các trường hợp phức tạp có thể được phân tích bởi các bác sĩ dị ứng và bệnh viện chuyên khoa.

Dị ứng và Miễn dịch không được giảng dạy phổ biến trong trường y. Hầu hết các nghiên cứu khảo sát đều xác định có lỗ hổng giáo dục về dị ứng thuốc. Do đó, bất kỳ hành động nào cũng phải bao gồm giáo dục cho NVYT về tầm quan trọng của việc đánh giá dị ứng thuốc, phương pháp đánh giá, HSBA điện tử và ý nghĩa của xét nghiệm âm tính.

Tương tự, việc giáo dục bệnh cũng rất quan trọng để đánh giá tình trạng dị ứng với penicillin. Bệnh nhân thường sử dụng thuật ngữ “dị ứng” thay thế cho các tác dụng phụ và hầu hết các HSBA điện tử đều có sai sót, không được ghi chép một cách nhất quán và đầy đủ hoặc hoàn toàn khác với báo cáo của bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân cũng phải tập trung vào các trường hợp dị ứng chưa được đánh giá, vì bệnh nhân có thể không đồng ý thực hiện các phương pháp để đánh giá. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng hơn 15% trong số bệnh nhân đã tử vong từ chối đánh giá penicillin bằng test da. 18% phụ huynh đã từ chối tiếp tục dùng penicillin cho con mình vì lo sợ về phản ứng dị ứng với penicillin, mặc dù đánh giá dị ứng âm tính. Giáo dục bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả của chương trình đánh giá dị ứng penicillin.

Hình 5. Điều trị cho BN có tiền sử dị ứng penicilin

KẾT LUẬN

Mặc dù báo cáo ADR của kháng sinh là phổ biến, nhưng có ít trường hợp là phản ứng quá mẫn qua trung gian miễn dịch và chỉ một số ít thật sự là dị ứng kháng sinh qua trung gian IgE khi được đánh giá lại. Đối với những người thật sự có HSR do kháng sinh, đánh giá chuyên khoa được thực hiện để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến ADRs trong tương lai. Đánh giá này bao gồm xác định loại thuốc có nhiều khả năng gây ra phản ứng dị ứng, cơ chế có thể xảy ra và các loại thuốc có thể có phản ứng chéo cần tránh. Mối lo ngại nhất là không thật sự bị dị ứng penicillin. Những bệnh nhân này phải chịu hậu quả suốt đời, bắt đầu với việc điều trị và dự phòng phẫu thuật không đúng loại KS. Có mối liên quan giữa dị ứng penicillin không được xác định và phác đồ điều trị các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ đề kháng thuốc, chính vì vậy đánh giá việc gắn nhãn dị ứng kháng sinh phải thực hiện trên toàn cầu trong các cơ sở y tế. Để giải quyết vấn đề này, các nhóm nghiên cứu quốc tế đã thu hẹp số lượng bệnh nhân có nguy cơ, tối ưu hóa phương pháp đánh giá dị ứng penicillin, đồng thời phân công một đội ngũ chuyên gia đánh giá dịch tễ học của dị ứng kháng sinh. Cùng với các chiến lược trên, cần có các tài liệu và sự hỗ trợ từ nhân viên y tế cũng như sự giáo dục bệnh nhân. Lợi ích của việc thu hồi nhãn dị ứng βlactam là tăng hiệu quả điều trị bệnh truyền nhiễm và quản lý kháng sinh, đồng thời xác định các cơ chế dị ứng quá mẫn với thuốc.

Nguồn: https://www.nhipcauduoclamsang.com/di-ung-khang-sinh/