Một số nguy cơ trong sử dụng thuốc dễ bị bỏ sót

 Người dịch: Vương Mỹ Lượng, Nguyễn Thị Thu Thủy, Lương Anh Tùng

Việc mô tả tất cả các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng thuốc có thể dẫn đến lỗi liên quan đến thuốc gây tai biến cho bệnh nhân gần như không thể thực hiện được. Thực tế này gây khó khăn cho việc cải thiện an toàn trong sử dụng thuốc và dẫn đến việc thường xuyên phải đối mặt và giải quyết những nguy cơ về an toàn thuốc sau khi xảy ra các biến cố bất lợi. 

Việc mô tả tất cả các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng thuốc có thể dẫn đến lỗi liên quan đến thuốc gây tai biến cho bệnh nhân gần như không thể thực hiện được. Thực tế này gây khó khăn cho việc cải thiện an toàn trong sử dụng thuốc và dẫn đến việc thường xuyên phải đối mặt và giải quyết những nguy cơ về an toàn thuốc sau khi xảy ra các biến cố bất lợi. 

Vì vậy, việc rà soát nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc có thể bị bỏ sót (trừ trường hợp biến cố bất lợi xuất hiện thu hút sự chú ý của cán bộ y tế và cộng đồng) là một biện pháp hữu ích. Các nguy cơ được đề cập trong bài viết này nằm trong các vấn đề đã được đề cập trong 10 yếu tố chính trong Hệ thống sử dụng thuốc của Viện Thực hành An toàn thuốc Hoa Kỳ (ISMP) (bảng 1).

Một số sai sót liên quan đến việc sử dụng thuốc có thể gặp trong thực hành:

A. Lấy nhiều liều thuốc vào một bơm tiêm

Các bệnh viện cần giải quyết một thực hành phổ biến tiềm ẩn nguy cơ, theo đó toàn bộ thuốc trong lọ được hút sẵn vào một bơm tiêm đề phòng khi cần dùng liều bổ sung trên cùng một bệnh nhân, mặc dù chỉ cần một phần của lọ thuốc là đủ cho liều dùng một lần của thuốc. Ví dụ liên quan đến một bệnh nhân phù phổi và có nguy cơ viêm phổi sắp được chuyển từ khoa cấp cứu đến khoa hồi sức tích cực khi diễn biến bệnh xấu đi, bác sĩ quyết định đặt nội khí quản và sử dụng “biện pháp thông khí cơ học do suy hô hấp”. Bác sĩ ra y lệnh sử dụng ketamin 100 mg, nhưng điều dưỡng đã lấy toàn bộ thể tích 5 mL (500 mg) từ lọ (100 mg/ml) chứa ketamin đề phòng trường hợp cần dùng liều bổ sung. Điều dưỡng chủ định chỉ tiêm 1 mL (100 mg), nhưng thực tế đã vô tình tiêm toàn bộ 500 mg trong ống tiêm, dẫn đến bệnh nhân ngừng tim và tử vong.

Việc lấy lượng thuốc vượt quá một liều duy nhất vào một ống tiêm không được khuyến khích trong các chính sách của bệnh viện. Tuy nhiên, điều dưỡng đã không tránh khỏi một hành vi phổ biến tiềm ẩn nhiều nguy cơ tại bệnh viện (và rõ ràng cũng xảy ra ở nhiều bệnh viện khác) là chuẩn bị một ống tiêm chứa lượng thuốc lớn như một biện pháp "dự phòng" trường hợp bác sĩ muốn dùng thêm thuốc trong quá trình thực hiện thủ thuật. Các thực hành tương tự cũng thường xảy ra ở các đơn vị chăm sóc sau gây mê, do đôi khi cần dùng thêm các liều nhỏ opioid bổ sung, do không muốn lãng phí thuốc và làm các thủ tục hủy thuốc với lượng opioid còn dư.

Biến cố nghiêm trọng này cho thấy cần xác định liệu hành vi thực hành tương tự có xảy ra trong cơ sở khám, chữa bệnh của bạn hay không, với mục tiêu đưa ra các giải pháp cần thiết để ngăn chặn kiểu thực hành này. Nếu không, bệnh nhân sẽ bị tăng nguy cơ quá liều cũng như nguy cơ nhiễm khuẩn lượng thuốc còn lại trong ống tiêm. Nếu có thể, nên ưu tiên sử dụng ống tiêm được chuẩn bị sẵn bởi khoa Dược hoặc các ống tiêm thương mại chứa liều chính xác cần dùng.

B. Bệnh nhân xuất viện nhưng không nắm rõ đơn thuốc ngoại trú

Mặc dù việc tư vấn cho bệnh nhân về các loại thuốc cần dùng sau khi xuất viện đóng vai trò quan trọng, một số nghiên cứu cho thấy cán bộ y tế chưa chuẩn bị tốt cho việc này. Ước tính có khoảng 30-70% bệnh nhân có xuất hiện ít nhất một sai sót liên quan đến việc sử dụng thuốc trong vòng vài tuần ngay sau khi xuất viện. Theo Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid, tỷ lệ tái nhập viện tại Hoa Kỳ dao động từ 17,5-19,5%. Quá trình cho bệnh nhân xuất viện thường diễn ra gấp và bị gián đoạn, dẫn đến khó khăn trong việc đảm bảo bệnh nhân biết rõ phải dùng thuốc gì, liều dùng và cách dùng thuốc sau khi xuất viện. Giai đoạn ngay trước khi xuất viện cũng không phải là thời điểm lý tưởng để tư vấn cho bệnh nhân, do bệnh nhân có thể bị quá tải bởi lượng thông tin lớn được cung cấp đồng thời. Một nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hoặc suy tim cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân nhập viện tiếp tục dùng thuốc được kê đơn trước đó mà đáng lẽ nên được ngừng sử dụng (36%) hoặc không dùng thuốc mới được kê đơn khi xuất viện (27%). Hơn một nửa (59%) số bệnh nhân xuất viện cũng hiểu sai về chỉ định, liều dùng hoặc tần suất sử dụng các loại thuốc được kê đơn.

Các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc xảy ra trong vài tuần đầu sau khi xuất viện có thể gây hại đáng kể cho bệnh nhân. Trên thực tế, một nghiên cứu cho thấy gần 1/4 các sai sót sau xuất viện được coi là nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng, hầu hết xảy ra trong vòng 14 ngày đầu tiên sau khi xuất viện. Các yếu tố dự đoán rõ nhất cho các sai sót sau xuất viện bao gồm kiến thức về sức khỏe thấp và khả năng tính toán chủ quan của bệnh nhân (tự báo cáo về khả năng giải các phép tính và sự ưa thích thông tin dạng số hơn so với dạng từ ngữ). Điều thú vị là khả năng về số học không liên quan đặc biệt đến sự hiểu lầm trong các khía cạnh liên quan đến con số của thuốc như liều dùng hoặc tần suất, nhưng lại có liên quan đến việc dùng thuốc không còn được kê đơn, bỏ sót thuốc kê đơn hoặc hiểu lầm chỉ định của thuốc. Không tìm thấy mối liên hệ nào giữa các sai sót và trình độ học vấn, số lượng thuốc được dùng, các thuốc được thay đổi trong thời gian nhập viện, hỗ trợ xã hội thấp hoặc kém tuân thủ điều trị trước khi nhập viện. Nguy cơ này có thể được giải quyết tốt nhất thông qua hoàn thiện quy trình xuất viện nhằm tăng cường hiệu quả tư vấn cho bệnh nhân về việc sử dụng thuốc, thực hiện tư vấn sớm hơn trong thời gian nằm viện và tiếp tục hỗ trợ bệnh nhân sau xuất viện.

C. Bảo quản vắc xin không đúng cách và không an toàn

Việc bảo quản và xử lý vắc xin đúng cách đóng vai trò rất quan trọng vì có thể tác động đến tính ổn định và hiệu lực của vắc xin. Để duy trì sự ổn định, hầu hết vắc xin phải được bảo quản trong tủ lạnh hoặc tủ đông và nhiều loại cũng cần được tránh ánh sáng. Nhiệt độ quá nóng hoặc quá lạnh, thậm chí chỉ phơi nhiễm một lần trong một số trường hợp, có thể làm giảm hiệu lực của vắc xin. Sự chênh lệch nhiệt độ này thường có nguyên nhân do các thiết bị làm lạnh hoặc làm đông không đầy đủ, bộ điều nhiệt bị lỗi và các thiết bị làm lạnh/làm đông không có đủ không gian cho phép để lưu thông tốt không khí và duy trì nhiệt độ ổn định.

Việc bảo quản không đúng cách và không an toàn cũng có thể dẫn đến các sai sót nghiêm trọng như lựa chọn sai vắc xin, dung môi pha loãng hoặc các thuốc khác có tên và/hoặc nhãn và cách đóng gói tương tự nhau. Việc không có sự tác biệt trong bảo quản vắc xin dẫn đến cấp phát và sử dụng sai vắc xin hoặc sai loại vắc xin (như loại vắc xin dành cho người lớn với loại dành cho trẻ em). Việc bảo quản vắc xin cùng các thuốc khác trong tủ lạnh hoặc tủ đông có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt khi để lẫn vắc xin với các thuốc có nguy cơ cao. Ví dụ, lọ insulin bị nhầm với vắc xin cúm; các thuốc giãn cơ được dùng để hoàn nguyên vắc xin hoặc bị nhầm với vắc xin viêm gan B hoặc vắc xin cúm.

ISMP khuyến cáo vắc xin nên được lưu trữ trong các tủ lạnh độc lập hoặc khu vực làm lạnh được thiết kế riêng theo mục đích của khoa Dược (và tủ đông trong khoa Dược), mà không đặt trong các thiết bị làm lạnh nhiều ngăn hoặc thiết bị có cả 2 chức năng làm lạnh và làm đông. Cần giám sát nhiệt độ thường xuyên. Sử dụng công nghệ cho phép các thiết bị theo dõi nhiệt độ liên tục có thể cảnh báo nhân viên y tế qua tin nhắn điện tử (như email, tin nhắn văn bản) và chuông báo động nếu một thiết bị nằm ngoài giới hạn được định trước. Các vắc xin nên được bảo quản tách biệt trong các hộp có dán nhãn hoặc bao bì khác tùy theo loại và dạng vắc xin, giữ vắc xin bên cạnh các chất pha loãng tương ứng. Không bao giờ bảo quản các vắc xin khác nhau trong cùng một hộp/bao bì. Không bảo quản các vắc xin có nhãn, tên, hoặc tên viết tắt tương tự nhau, hoặc các vắc xin có các thành phần trùng nhau ngay cạnh nhau hoặc ở cùng một ngăn. Tách riêng các khu vực bảo quản dạng vắc xin dùng cho người lớn và trẻ em. Gắn nhãn các vị trí cụ thể tại nơi bảo quản vắc xin để tạo thuận lợi cho việc lựa chọn đúng loại vắc xin, đúng độ tuổi và nhắc nhở nhân viên y tế rằng một số vắc xin có 2 thành phần trong các lọ riêng biệt cần được phối hợp với nhau trước khi sử dụng.

 D. Thực hành tiêm truyền tĩnh mạch dựa trên kiến thức được thừa hưởng từ nhân viên này đến nhân viên khác

Việc sử dụng thuốc tiêm truyền thường tiềm ẩn nguy cơ gây tai biến vì sự phức tạp của nó và yêu cầu nhiều bước để chuẩn bị, tính toán và đưa thuốc. Một tổng quan hệ thống xác định tỷ lệ gây ra ít nhất một sai sót có ý nghĩa lâm sàng trong quá trình chuẩn bị và đưa thuốc tiêm truyền tĩnh mạch lên tới 73%. Một trong những nguyên nhân gây ra các ra sai sót này là dược sĩ và điều dưỡng chưa được chuẩn bị đầy đủ để đảm nhiệm những nhiệm vụ này sau khi tốt nghiệp.

Trong những năm gần đây, thực hành dược có xu hướng phát triển theo định hướng lâm sàng hơn. Hệ quả là một số thực hành quan trọng như pha trộn vô trùng và pha trộn dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch cũng như vai trò của nó trong hoạt động dược lâm sàng không được chú ý đúng mức trong quá trình đào tạo. Các trường đào tạo về dược thường không đào tạo sinh viên pha trộn vô trùng một cách đầy đủ, không hướng dẫn sinh viên các biện pháp xác định chế phẩm được pha chế vô trùng và giám sát các quá trình mà sinh viên chưa bao giờ tự thực hiện. Thay vào đó, các kỹ thuật pha trộn vô trùng thường được truyền lại từ dược sĩ này sang dược sĩ khác, thường với rất ít giá trị khoa học. Các dược sĩ mới hành nghề tìm hiểu thông tin thông qua kiến thức được thừa hưởng từ các dược sĩ thực hành, tuy nhiên những người này có thể không thực hiện được các thao tác một cách an toàn, phụ thuộc rất nhiều vào cách họ đã được đào tạo.

Điều dưỡng mới tốt nghiệp cũng gặp hoàn cảnh tương tự, mặc dù với lý do khác nhau. Tại Hoa Kỳ, sinh viên điều dưỡng thường không được phép đưa thuốc tiêm truyền tĩnh mạch trong những buổi thực tập ở khu vực lâm sàng. Nếu được cho phép, những trải nghiệm này của sinh viên cũng rất ít. Điều dưỡng mới tốt nghiệp cần nhanh chóng tìm hiểu cẩn thận và học hỏi các kỹ năng này. Nhưng một lần nữa, các kỹ thuật tiếp tục được truyền lại từ điều dưỡng này sang điều dưỡng khác. Hầu hết việc đào tạo được mở đầu bằng câu "đây là cách tôi làm điều đó", dẫn đến sự dao động lớn trong thực hành phụ thuộc vào quan điểm của mỗi người. Hơn nữa, điều dưỡng cũng nhận được rất ít phản hồi về sự hoàn thành nhiệm vụ của họ trong lĩnh vực này do còn thiếu các quy định và quy trình để mô tả mục tiêu cần đạt được trong thực hành của họ.

Việc đào tạo dược sĩ và điều dưỡng mới tham gia tổ chức nên tuân theo quy trình chuẩn được mô tả đầy đủ dưới dạng tài liệu, mô tả sơ bộ các bước liên quan đến việc pha trộn vô trùng (bao gồm cả pha trộn dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch) và đưa thuốc tiêm truyền tĩnh mạch theo các quy trình được xây dựng chặt chẽ, dựa trên bằng chứng. Nên hạn chế những thay đổi về thực hành và quan điểm cá nhân của cán bộ y tế. Nên phát triển và chuẩn hóa các chương trình đào tạo cụ thể và tiến hành đánh giá năng lực nhân viên thông qua quan sát với tần suất ít nhất một lần mỗi năm. Tất cả các nhân viên y tế nên thực hiện quy trình theo cùng một cách, là cách an toàn nhất, tại mọi thời điểm.

E. Nhập đơn thuốc vào sai hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân

Một số bệnh viện và phòng khám đã và đang có kế hoạch đưa hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) vào thực hành, tiềm tàng nguy cơ sai sót nghiêm trọng trong kê đơn thuốc liên quan đến nhập sai hồ sơ sức khỏe điện tử của bệnh nhân. Ngay cả khi cán bộ y tế nhận thức được lỗ hổng này, họ có thể chưa nhận ra mức độ thường xuyên xảy ra các sai sót như thế nào. Công cụ đánh giá việc rút lại và tái kê đơn (retract-and-reorder tool) giúp nhận diện những đơn thuốc ban đầu được đặt trong bệnh án điện tử của bệnh nhân, nhưng sau đó được xóa bỏ và kê đơn lại trên bệnh án điện tử của bệnh nhân khác, Adelman và cộng sự đã xác định được một số vấn đề có khả năng dẫn đến sai sót do sai bệnh nhân nhưng chưa từng được báo cáo. Nghiên cứu này phát hiện 14 đơn thuốc điện tử sai bệnh nhân được đặt hàng ngày trong một hệ thống bệnh viện lớn với khoảng 1.500 giường, tương ứng với khoảng 68 sai sót do sai bệnh nhân trên 100.000 đơn thuốc. Theo tính toán, cứ 1 trong 37 bệnh nhân nhập viện sẽ có một đơn thuốc được đặt vào bệnh án điện tử của họ nhưng thực tế được kê cho bệnh nhân khác.

Những sai sót này, được gây ra bởi bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng nhập đơn thuốc, thường có nguyên nhân do bị gián đoạn trong công việc và mở cùng lúc nhiều hồ sơ sức khỏe điện tử của các bệnh nhân khác nhau. Các điều dưỡng có tỷ lệ sai sót thấp hơn, trong khi cán bộ y tế khoa X quang và khoa khám bệnh có tỷ lệ sai sót cao hơn so với các nhóm khác.

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá các biện pháp giúp giảm thiểu các sai sót nêu trên. Việc yêu cầu xác minh danh tính của bệnh nhân giúp làm giảm các sai sót từ 16% đến 30% và việc yêu cầu nhập lại mã số (ID) của bệnh nhân làm giảm các sai sót 41%. Nhắc nhở các bác sĩ về một chỉ định trong trường hợp thuốc được kê đơn mà không có chỉ định trên danh sách các chẩn đoán của bệnh nhân giúp ngăn chặn các sai sót với tỷ lệ 0,25 mỗi 1.000 cảnh báo. Trong một nghiên cứu, hầu hết nhân viên khoa cấp cứu (81%) nhận thấy việc số phòng được in mờ trên hồ sơ sức khỏe điện tử của bệnh nhân sẽ giúp loại bỏ hầu hết các đơn thuốc sai bệnh nhân trong khoa cấp cứu.

Trong một nghiên cứu khác, các bác sĩ có ý kiến rằng những can thiệp sau sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ nhập thông tin không đúng bệnh nhân:

¨ Chèn ảnh của bệnh nhân vào các màn hình nhập đơn thuốc;

¨ Hiển thị vị trí của bệnh nhân dựa trên sơ đồ tầng lầu của đơn vị;

¨ Đưa ra cảnh báo về các tên tương tự;

¨ Sử dụng công nghệ nhận dạng tần số vô tuyến (RFID);

¨ Luôn hiển thị tên đầy đủ của bệnh nhân trên màn hình;

¨ Yêu cầu nhập lại mã số của bệnh nhân; và

¨ Hiển thị danh tính của bệnh nhân cùng với nút hoàn thành kê đơn.

Việc hạn chế số lượng hồ sơ sức khỏe điện tử của bệnh nhân có thể được mở cùng lúc cũng được khuyến cáo; khả năng giảm thiểu sai sót thông qua áp dụng thực hành này đang được nghiên cứu.